昆山社保医疗保险代缴手续和住院医疗待遇

昆山市民社保代缴：社保医疗保险代缴手续和住院医疗待遇      

  一、 昆山社保代缴 参保对象和代缴时间  

  1．凡未参加昆山职工基本社保医疗保险的本市户籍市民均可参加昆山市民基本社保医疗保险（在异地已参加基本社保医疗保险及新农合的市民除外）。   

2．昆山市民基本社保医疗保险实现年代缴制度，每年年未预缴下一年度个人社保医疗保险费用。   

3．每年的1月1日至6月30日，本市户籍的尚未及办理参保的市民，可随时到户籍所在地劳动和社会保障所办理参保手续，基金补助渠道不变。7月1日后申请参保的，其当年度应筹集的社保医疗保险费全额由个人承担（新生儿及转役军人除外）。  
二、昆山社保代缴参保地点和参保手续  

  1．参保地点:市民户口所在地的各镇劳动保障所或街道、社区和村委会。  

  2．参保手续:以前年度已参保的市民只需携带市民基本社保医疗保险证至上述参保地点办理代缴手续；新申请参加的，需携带户口簿及一寸照片一张。  
三、市民基本社保医疗保险和职工基本社保医疗保险之间的互转  

  1．参保市民进入用人单位按规定参加城镇职工基本社保医疗保险，根据就高原则享受职工医保的待遇，原市民社保医疗保险个人帐户有结余的，结转到职工医保的个人帐户，继续使用。   

2．参保市民以灵活就业人员的身份首次参加职工医保的，从其参保之日起的6个月内，如发生住院医疗费用，先由个人垫付现金，然后根据市民社保医疗保险住院规定予以结报（发生门诊医疗费用不予报销）。满6个月后自动享受城镇职工基本社保医疗保险门诊和住院社保医疗保险待遇。   

3．已参加职工社保医疗保险的参保人员转移至市民社保医疗保险，实行审核制度，具体手续由所在地劳动保障所办理。办理时，其职工个人帐户有欠费的，应一次性补足；有结余的，结转到市民社保医疗保险个人帐户继续使用（当年有职工医保代缴记录的，申请转入市民医保的人员，本年度应筹集的社保医疗保险费全额由个人承担）。
 
四、 昆山社保代缴 标准和基金的组成及分配
    

1．市民基本社保医疗保险基金的代缴标准   2011年度参保市民的筹资标准为每人每年400.00元，其中市财政补助150.00元，镇财政补助130.00元，村级集体经济组织补助20.00元，个人缴纳100.00元。享受医疗救助的市民及60周岁（含60周岁）以上参保市民免缴个人代缴部分。   

2．市民社保医疗保险基金的组成   市民社保医疗保险基金包括：市民基本社保医疗保险基金、市民大病补充社保医疗保险基金。其中市民基本社保医疗保险基金由个人帐户和5万元以下的统筹基金构成；市民大病补充社保医疗保险基金由5万元以上大病基金构成。  

3．参保市民个人帐户组成   每年的1月1日零时为个人帐户年度清算的结转时间，当年度的个人帐户由社保中心一次记入，记入标准：   

（1）60周岁以下参保市民每人每年按50元记入，60周岁（含60周岁）以上参保市民每人每年按150元记入。   

（2）获得昆山级以上（含昆山级）劳动模范称号且仍保持荣誉称号的60周岁以上参保市民，分别以下情况实行个人帐户增记补助，其中国家级劳模每人每年增记400元，省级劳模每人每年增记300元，苏州市级劳模每人每年增记200元，昆山级劳模每人每年增记150元。  
五、门诊和住院医疗待遇   

1．门诊医疗费用的结付顺序和标准   参保市民年度内在昆山二级医院（市一院、市中医院、市二院、宗仁卿纪念医院，下同）和苏州九龙医院（三级医院）发生的符合市民基本社保医疗保险支付范围的门诊医疗费用，按以下顺序结付：   

（1）先从个人帐户划卡支付。   

（2）个人帐户用完后继续划卡结付，进入自负段，自负段分别为：60周岁以下的参保市民600.00元，60周岁(含60周岁)以上的参保市民300.00元。   

（3）超过自负段以上的门诊医疗费用，划卡由统筹基金支付，医疗费用封顶3000元（含自负段），其中60周岁以下参保市民601――3000元的门诊费用，统筹基金补助30%，个人自负70%；60周岁以上参保市民301――3000元的门诊费用，统筹基金补助40%，个人自负60%。在昆山一级医院及基层社区卫生服务站（包括参照一级医院管理的定点民营医院）发生的门诊医疗费用补助比例在市级医院的基础上统一提高15%。   

（4）转外门诊医疗费用市民社保医疗保险基金不予支付（办理门诊特殊病种的市民除外）。   

2． 昆山社保代缴 住院起付标准   

（1）60周岁以下参保市民起付标准按医院等级设定，其中：一级医院，起付标准300元；二级医院，起付标准600元；三级医院及转外地上级医院，起付标准1000元。   

（2）60周岁以上参保市民起付标准按医院等级设定，其中：一级医院，起付标准200元；二级医院，起付标准500元；三级医院及转外地上级医院，起付标准800元。   

（3）定点医院之间转院，以上一级医院起付标准为依据，实行补差结算。   

（4）参保市民在一个医保年度内数次住院的，首次住院为标准的100%，第二次住院为标准的50%，第三次及以上住院起付标准统一为200元。   

（5）按规定设置的家庭病床，每180天作一次住院起付；参保市民在定点医疗机构连续住院超过120天的，每120天作一次住院起付。   

3．超过起付标准以上至5万元以下住院费用的结付比例   

（1）5000元以下（含5000元），一级医院统筹结报55%，个人自负45%；二级医院（含转外，下同）统筹基金结报45%，个人自负55%。   

（2）5000元以上1万元以下（含1万元），一级医院统筹基金结报60%，个人自负40%；二级医院统筹基金结报50%，个人自负50%。   

（3）1万元以上2万元（含2万元）以下的，统筹基金统一结报65%，个人自负35%。   

（4）2万元以上4万元（含4万元）以下的，统筹基金统一结报70%，个人自负30%。   

（5）4万元以上5万元（含5万元）以下的，统筹基金统一结报80%，个人自负20%。  

4．超过5万元以上住院费用的结报比例（取消大病补充社保医疗保险基金20万元的年度封顶线）   

（1）5万元以上15万元（含15万元）以下的，大病基金统一结报90%，个人自负10%。   

（2）15万元以上的，大病基金统一结报95%，个人自负5%。   

5． 昆山社保 参保市民住院时应注意的事项   

（1）参保市民住院时，先出示社保医疗保险证和IC卡，并按医院规定预缴部分押金。出院时，按病人住院期间实际发生的医疗费用情况，直接向病人结算病人自负的医疗费用，其他按规定由医保统筹基金支付的医疗费用，由医院向社保中心结算。   

（2）参保市民必须遵守医院的规定，不得强行要求住院或拒绝出院，如符合出院条件而拒绝出院的，在医院开具出院通知单后停止记帐，费用由个人自行负担。   （3）参保市民住院期间不得自行到其他医疗机构就医，如需会诊、转院的，由所在医院安排，按医保规定执行。

 
六、 昆山社保 医疗救助   

1．保费补助：参加市民基本社保医疗保险的低保人员、低保边缘人员、三无人员、五保人员、特困职工和重残人员，个人负担的参保费用由社会医疗救助基金补助。   

2．实时救助：享受医疗救助的参保市民持本人社保医疗保险证和救助证在本市救助（公惠）医院就医时，免收普通挂号费和诊疗费。在公惠医院就医时，门诊自负医疗费用在2000元以内享受70%的医疗救助金救助；住院起付线全额救助，住院及参照住院管理门诊特定项目统筹自负部分的医疗费用享受70%的医疗救助金救助。被救助人员发生的不在基本社保医疗保险支付范围的或在非公惠医院发生的医疗费用不享受实时医疗救助。   

3．年度救助：每年年初，由人力资源和社会保障局会同财政、民政、卫生等部门，根据医疗救助基金的实际承受能力，确定上年度自负医疗费过重的重病和大病患者的医疗救助标准，由人力资源和社会保障局负责组织发放医疗救助金。   

七、 昆山社保 转外就医   

1． 昆山社保 办理转外就医的手续   

（1）参保市民转外就医，需持本市市级定点医院出具的医保转院审批表（经该院医教科审核盖章有效），到社保中心服务大厅办理登记手续后方可转外就医。未经批准（急诊抢救病人除外）自行外出且不在定点医疗机构就医的，医疗费用由本人自理。   

（2）转外就医遵循“转上不转下、转近不转远”的原则，在上海、南京、苏州各市外转就诊指定医院中选择（指定医院见尾页）。   

2．办理转外就医医疗费用报销的手续   （1）已办理特殊病种及住院期间病人转外门诊的医疗费用报销需凭：医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、用药明细、相关病历、《社保医疗保险证》、IC卡及转院审批表。   

（2）转外住院的医疗费用报销需凭：医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、费用明细清单、出院小结、《社保医疗保险证》、IC卡及转院审批表。  

八、居外就医   

1．居外就医的医疗费用报销手续   

（1）参保市民外出打工或探亲假期间患病，在当地就近医疗机构（城市在区以上，农村在乡镇以上公办医疗机构）就医，先由个人垫支，事后凭病历记录、有效结算票据和费用明细，到市社保中心大厅办理结算（报销时需提供居委会或村委会证明）。   

（2）长期居住在外地的参保市民，需填写《长期居外就医登记表》，经社保中心核准后，在当地就近指定医疗机构就医（城市在区以上，农村在乡镇以上公办医疗机构），事后在本年度内凭病历记录和有效票据、费用明细到社保中心结算。   

九、 昆山社保 门诊特殊病种  

1．门诊特殊病种的范围及办理手续   

（1）下列病种可申请门诊特殊病种照顾：1、重症尿毒症(进入透析期，包括血透、腹透)；

2、器官移植（包括肾移植、肝移植、骨髓移植等）；3、恶性肿瘤（化疗、放疗期）；

4、白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤等其他重症疾病。   

（2）申请门诊特殊病种需办理手续：参保市民可凭本市二级医院证明，并提供相关病历及诊断依据，到社保中心进行特殊病种申报登记，社保中心按相关规定每月进行一次审批。   

2．门诊特殊病种医疗费用报支顺序及照顾支付范围   

（1）凡已办理门诊特殊病种的参保市民在个人帐户和门诊统筹3000元用完后，符合市民医保规定的门诊费用按住院统筹报销，进入住院统筹时要支付起付线300元，全年只需一次。    

（2）门诊特殊病种医疗费用照顾支付范围，必须是参保市民在定点医疗机构和经批准的转外医院发生的，符合该病种用药和诊疗报销范围的门诊药品费用、治疗和检查等医疗费用。   

十、 昆山社保 其他提示   1．参保市民补办遗失IC卡的手续   （

1）参保市民遗失IC卡的，凭有效证件速到社保中心办理挂失手续（节假日不休），以防个人帐户被别人冒用，挂失期间的医疗费用不予报销。   

（2）参保市民在挂失IC卡一星期后，凭有效证件来办理补卡手续。   

2．每年的医疗费用报销截止日期    每年的医疗费用结算日期为1月1日至12月31日。凡本年度内可报销的医疗费用，原则上应在年内结清，特殊情况最迟不得超过下一年的1月31日。当年度未及时报销的医疗费用，可在下一年的1月31日前结算，并统一列入下一年度结算指标。超过下一年1月31日逾期未报的医疗费用，一律不予报销。   

3．药品处方限量规定   各定点医疗机构应严格执行药品处方管理规定，即急性病3――5天；慢性病7――10天；中药煎剂不超过7剂；需长期服药的慢性病可延长到30天；同类药品不得超过2种；出院带药不得超过本次出院诊断范围和处方限量规定。   

4．目前昆山市民基本社保医疗保险三个目录的设定   药品、诊疗项目、服务设施三个目录均参照昆山职工基本社保医疗保险三个目录的设定（另外在职工社保医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录的基础上增加了一些儿童用药、诊疗、服务设施项目）。 

昆山社保医疗保险市外转诊指定医院   

南京市：   江苏省人民医院                   广州路300号          025－83714511   江苏省中医院                      汉中路155号          025－86617140   江苏省肿瘤防治研究所           百子亭42号           025－83283597   江苏南京市鼓楼医院             中山路321号          025－83106666   南京军区总医院                 中山东路305号         025－80861111   

苏州市：   苏大附一院                     十梓街96号                0512－66222588   苏大附二院                     三香路18号                0512－68281454   苏州市第二人民医院             道前街26号            0512－65155987   苏州市第三人民医院             广济路242号          0512－65331688   苏州市第四人民医院             白塔西路16号         0512－67273853   苏州市第五人民医院（传染病医院）南门西二路3路        0512－65203696   苏州市中医院                  景德路314号              0512－65331340   苏州市眼耳鼻喉科（五官科医院）  葑门路72号           0512－67241767   苏州市广济医院 （精神病医院）  广济路286号          0512－65331340   苏州市红十字会老年康复医院       苏福路180号          0512－68232439   中国人民解放军100医院            沧浪亭边                0512－65063666   苏州九龙医院                   工业园区万盛街118号      0512－62629999   苏州大学附属儿童医院           景德路303号              0512－65223820   

上海市：   上海同济大学附属同济医院        普陀区新村路389号     021—56051080   上海市第一人民医院                 虹口区武进路85号      021—63240090   上海市第六人民医院                徐家汇宜山路600号      021—64369181   

上海市第九人民医院               黄浦区制造局路639号    021—63138341   上海市第十人民医院（铁路医院 ） 闸北区延长中路301号   021—66300588   上海市中山医院                      徐汇区枫林路180号       021—64041990   

上海市华山医院                     静安区乌鲁木齐中路12号  021—62489999   上海市华东医院                     静安区延安西路1221号   021—62483180   上海市仁济医院                     黄浦区山东中路145号       021—58752345   

上海市瑞金医院                     卢湾区瑞金二路197号      021—64370045   上海市长海医院                     杨浦区长海路174号         021—25070114   上海市长征医院                     黄浦区凤阳路415号         021—63610109   上海市东方肝胆外科医院         杨浦区长海路225号         021—65564166   上海市眼耳鼻喉科医院(五官科医院) 徐汇区汾阳路83号      021—64377134   上海肿瘤医院                       徐汇区东安路270号          021—64175590   上海市胸科医院                    徐汇区淮海西路241号       021—62821990   上海市肺科医院（职业病医院）    杨浦政民路507号         021—65115006   上海市妇产科医院（红房子医院）  黄浦区方斜路419号      021—63455050   

上海市传染病医院(市公共卫生中心) 虹口区水电路56号     021—63062125   上海中医院                     静安区石门一路67弄1号        021—62588203   上海龙华医院                   徐汇区苑平南路725号          021—64385700   上海曙光医院                   卢湾区普安路185号             021—63821650   上海新华医院                   杨浦区控江路江浦路口          021—65790000   上海解放军八五医院             长宁区华山路1328号        021—62528805   上海解放军四五五医院           徐汇区淮海西路338号      021—62800157   上海市解放军四一一医院         虹口区东江湾路15号       021—51664114   上海市精神卫生中心             徐汇区宛平南路600号       021—64387250   上海市中西医结合医院           虹口区保定路230号         021—65415910   上海市中西医院结合光华医院(限风湿病)长宁区新华路540号    021—62805833   上海社会福利国际和平妇幼保健医院徐汇区衡山路910号      021—64382434   上海儿童医院                   北京西路1400弄24号            021—62474880   复旦大学附属儿科医院           闵行区万源路399号           021—64931923